Je cherche un mode de garde

Demande de liste des Assistantes Maternelles du territoire

Nom et prénom du parent*
Prénom Nom
Commune de résidence*
Téléphone
E-mail*
Nom et prénom de l'enfant
Prénom Nom
Date de naissance de l'enfant ou date prévue du terme
MM slash JJ slash AAAA
Date souhaitée de début de contrat avec la nourrice
MM slash JJ slash AAAA
Je souhaite recevoir la liste des nourrices agréées disponibles sur la commune de :*
RGPD*
J’accepte la politique de confidentialité.
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Communauté de Communes de l’Aire Cantilienne pour l’instruction des dossiers de demande d’inscription.
Elles sont conservées pendant 3 ans peuvent être traitées par l’ensemble des services constituant le Pôle Petite enfance de la CCAC dans le but d’aider les parents à trouver un mode de garde.
Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : petite-enfance@ccac.fr.

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Formulaire d'inscription en crèche en ligne

Vous souhaitez inscrire votre enfant à la Crèche de la Gare ou à la Microcrèche les Petits Gaulois, remplissez ce formulaire. Merci de lire attentivement les conditions d'attributions et informations diverses concernant les inscriptions sous la rubrique petite enfance

Étape 1 sur 3 - CHOIX DE LA STRUCTURE

Votre demande de place en crèche concerne
Indiquez si votre demande concerne : la Crèche de la Gare et/ou la Micro-crèche les Petits Gaulois. Si votre choix se porte sur les deux structures, merci d'indiquer les deux structures par ordre de priorité

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Nom de l’enfant à inscrire :*
Prénom (indiquer néant si le prénom n’est pas encore choisi)*
Date de naissance ou date prévue du terme*
JJ slash MM slash AAAA
pièce justificative de naissance ou de date du terme*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB, Max. des fichiers : 2.
Si l'enfant est né : joindre extrait d’acte naissance, ou page du livret de famille concernant l'enfant Si l'enfant n'est pas né, joindre l'attestation de grossesse (document Cerfa/attestation du gynécologue)
Date souhaitée d'entrée en crèche*
JJ slash MM slash AAAA
Renseignements PARENT 1
Nom et prénom Parent 1*
Prénom Nom
Adresse Parent 1*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Justificatif domicile
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre un document type facture d'électricité, de gaz ou d'abonnement internet...
Téléphone Parent 1*
E-mail Parent 1*
Revenu fiscal de référence*
Indiquer le revenu fiscal de référence du parent 1 ou celui du couple
Justificatif des revenus*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre le dernier avis d’imposition ou tout autre justificatif de revenus
N° d’allocataire CAF/MSA
Profession du Parent 1*
Rythme de travail Parent 1*
Lieu de travail Parent 1
Distance domicile/travail Parent 1
Nombre de kms aller (Obligatoire si le parent 1 exerce une profession)
Justificatif distance domicile travail
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre une attestation de l'employeur indiquant le lieu de travail (obligatoire si parent 1 exerce une profession)
Moyen de transport pour se rendre sur son lieu de travail
Renseignements PARENT 2
Nom et prénom Parent 2*
Prénom Nom
Adresse Parent 2*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Justificatif domicile (si domicile différent du parent 1)
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre un document type facture d'électricité, de gaz ou d'abonnement internet...
Téléphone Parent 2*
E-mail Parent 2
Revenu fiscal de référence*
Indiquer le revenu fiscal de référence du parent 2 ou celui du couple
Justificatif des revenus
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre le dernier avis d’imposition ou tout autre justificatif de revenus
N° d’allocataire CAF/MSA
Profession du Parent 2*
Rythme de travail Parent 2*
Lieu de travail Parent 2
Distance domicile/travail Parent 2
Nombre de kms aller (Obligatoire si le parent 2 exerce une profession)
Justificatif distance domicile travail
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre une attestation de l'employeur indiquant le lieu de travail (obligatoire si parent 2 exerce une profession)
Moyen de transport pour se rendre sur son lieu de travail
Si vous n’êtes pas résident de la CCAC, êtes-vous contribuable(s) auprès de la CCAC au titre de votre activité professionnelle (exemples : activité libérale, gérance, commerce...).*
Si vous êtes concerné(e), indiquez pour le Parent 1 et/ou le Parent 2 Si vous n'êtes pas concerné(e), indiquez NÉANT
Situation de la famille*
- Couple marié
- Célibataire
- Couple pacsé
- Vie maritale
- Couple divorcé
- Famille adoptante
Nombre de frère(s) ou sœur(s) :*
comptez uniquement les frères et sœurs présents dans le foyer
justificatif composition de la fratrie*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 49 MB.
Joindre le scan du livret de famille
Si votre enfant (concerné par la demande d’inscription) est actuellement gardé, merci de préciser le mode d’accueil

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L’ACCUEIL DANS NOTRE STRUCTURE
ATTENTION : Les places sont réparties en fonction des horaires que vous allez indiquer ci-dessous, et afin de garantir l’accueil au plus grand nombre d’enfants. Si votre demande venait à être acceptée, ils ne pourraient être modifiés au moment de la finalisation du dossier. La période de congés sera évoquée avec la direction de la crèche lors de la signature du contrat.
Jours et horaires d’accueil de votre enfant dans la structure.*
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Indiquez pour chaque jour l'heure d'arrivée et de départ (ex : 8h30-17h30)
Nombre d’heures par semaine :*
indiquez le nombre d'heures total par semaine demandées
RGPD*
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Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Communauté de Communes de l’Aire Cantilienne pour l’instruction des dossiers de demande d’inscription.
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Renseignements PARENT 1

Renseignements PARENT 2

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